משבר הקורונה חלק 3 – האם הסגר נחוץ ומה מחירו

כולנו מכירים את המצב הנוכחי, ואני מפנה את המעונינים גם לביקורת שלי על צעדי משרד הבריאות בשני המאמרים הקודמים שלי. סיכום מוצלח יש כאן.

מצד אחד יש את מי שאקרא להם ״המחמירים״, שמציגים בפנינו תרחישים אפוקליפטיים על עשרות אלפי או מאות אלפי מתים בישראל, ועל מיליוני מתים בארצות הברית. יש גם מאמרים שנראים בהחלט מנומקים היטב, כמו המאמר הזה של Tomas Pueyo, וכאן בתרגום לעברית, שמראים בגרפים משכנעים כיצד התמותה עלולה להגיע למספרים מבהילים כאלו.

מצד שני, יש את מי שאקרא להם ״המרגיעים״, שטוענים שמדובר בהיסטריה, ומזכירים לנו שאנשים מתים כל הזמן למרבה הצער, ולא מוירוס הקורונה. למשל בישראל מתים כל שנה כ-45 אלף אנשים. כשמדווחים בתקשורת בהתרגשות על 2000 חולים בקורונה, רובם במצב קל, ועל 5 מתים מקורונה, לא מדווחים באותה התרגשות שכיום מאושפזים בבתי החולים 20 אלף אנשים, שיש לפחות מספר כזה של ״חולים במצב קל״ שלא מאושפזים, ושבחודש האחרון, מאז הופיעה הקורונה בישראל, מתו בארץ ארבעת אלפים אנשים (הערכה שלי, לא נתון רשמי).

הטענה הבסיסית של ״המחמירים״, שטוענים שיש הכרח באמצעים חריפים, היא ההתפשטות האקספוננציאלית. למשל, אם כל חולה מדביק בממוצע 1.3 אנשים אחרים ביום, אזי אם מתחילים עם 100 חולים ביום ראשון, ביום שני יהיו כבר 130 חולים, ביום שלישי 169 חולים, ביום רביעי 220 חולים, ולאחר 61 יום כל מדינת ישראל כבר תידבק (1.3 בחזקת 61 הם 8.9 מליון). יותר מכך, רק שלושה ימים קודם, אחרי 58 יום, ״רק״ חצי מהמדינה כבר נדבקה, כלומר ב-3 ימים בבת אחת יתווספו 5 מליון נדבקים. זו המשמעות של גידול אקספוננציאלי. ברור שאי אפשר להיות ערוכים לתרחיש כזה, שחצי מהמדינה חולה בבת אחת. אם נהיה פסימיים שבפסימיים ונניח את אחוז התמותה מהמאובחנים בווהאן, 3.6%, ונניח שזו תהיה התמותה באוכלוסיה הכללית, נקבל מספר מתים פנטסטי של 320 אלף בישראל. כדי שאף אחד לא יקבל התקף לב, אני רוצה להזכיר שבפועל בסין מתו 3000 אנשים והאוכלוסיה רק בווהאן היא 10 מליון, דומה מאוד לישראל, ולכן בהחלט אפשר לצפות שבישראל מספר המתים לא יעלה על שלושת-אלפים.

כנגד הטענה האקספוננציאלית מסבירים ״המרגיעים״ שבפועל לא תיתכן התפשטות כזאת. משום שלאנשים יש רשתות קשרים חברתיים מוגבלות, ואחרי שכל מי שברשת של אדם כבר נדבק, הוא לא מדביק עוד אנשים. משום שאנשים שנדבקו יפגשו גם באוכלוסיה הכללית (לא בין האנשים שהם פוגשים בדרך כלל, כלומר הרשת החברתית שלהם) יותר ויותר אנשים שכבר נדבקו, ולכן מקדם ההדבקה בהכרח יפחת. וגם, כמובן, כי אנשים מחלימים, ולא ממשיכים להפיץ את הוירוס. ״המרגיעים״ גם אומרים שנקיטת אמצעי זהירות פשוטים, למשל שאדם חולה לא יצא מביתו, ימנעו את ההדבקה. כנגד זאת אני אזכיר שהטענה היא שהקורונה מדבק גם יומיים-שלושה לפני שיש סימפטומים, ושגם אנשים ללא סימפטומים כלל יכולים להדביק. עם זאת, שמירה על מרחק בין אנשים, כלומר לא להתחבק, לא ללחוץ ידיים, לנסות לשמור על מרחק בחנויות, וכן הלאה – ללא ספק תפחית את ההדבקה. לבסוף, טוענים ״המרגיעים״, שבפועל רוב האנשים לא ידבקו פשוט כי המערכת החיסונית שלהם תתגבר על הנגיף. מי שטוענים כך מצביעים על ״ספינת הקורונה״ diamond princess, שהושמה בהסגר ביפאן. מתוך כ-3700 הנוסעים והצוות נדבקו כ-700 ומתו 11. זה אומר שבסך הכל גם בחשיפה ממושכת לנגיף (מערכת האיוורור בספינה היתה משותפת לכל התאים) נדבקים רק כ-20% מהנחשפים. גם אחוז התמותה הוא רק כ-1.5% מהנדבקים ורק כ-0.3% מכלל האוכלוסיה, וזה עוד אצל אנשים מבוגרים, אמנם כנראה בלי מה שנקרא ״מחלות רקע״. יש מי שעשו התאמה להתפלגות האוכלוסיה הכללית, לפי אחוזי התמותה בסין (התמותה מתחת לגיל 20 למעשה לא קיימת, ועד גיל 40 כ-0.2%), וקיבלו שהתמותה באוכלוסיה כמו בארה״ב, צריכה להיות רק 0.5% מהנדבקים. גם אחרים עשו ניתוח של נתוני התחלואה והתמותה, אפילו בווהאן עצמה, והגיעו למסקנה שכנראה מספר הנדבקים היה לפחות פי 7 ממספר המאובחנים, ולפי עוד ניתוח יתכן שהתמותה האמיתית אפילו מהמאובחנים לא היתה 3.6% אלא חצי ופחות. אם נכון שהתמותה האמיתית היא רק 0.5%, ואם רק 20% מהאוכלוסיה ידבקו (כמו בשפעת חמורה), אזי אחוז התמותה מהאוכלוסיה הכללית יהיה רק 0.1%, בערך פי עשרה מאשר בשפעת, אבל כבר הרבה פחות אפוקליפטי.

במדינת ישראל תמותה של חצי אחוז מהאוכלוסיה היא בדיוק ה-45 אלף אנשים שהזכרתי קודם, ו-0.1% זה ״רק״ 9000 אנשים. כלומר במקרה הגרוע ביותר מדובר על הכפלה של שיעור התמותה מ-45 אלף אנשים בשנה ל-90 אלף אנשים בשנה. כמובן ש-45 אלף מתים זה דבר נורא ואיום, וכפי שציינו בתקשורת, זה פי 2 מהמתים בכל מלחמות ישראל, אבל זה לא קטסטרופה שתפיל את המדינה. במיוחד, לא נעים לכתוב זאת אבל זה נכון, מכיוון שרוב התמותה צפויה להיות בקרב מבוגרים עם ״מחלות רקע״. היו דיווחים שגם במשרד הבריאות שלנו היו התבטאויות שחלק ממי שימותו כנראה היו מתים בכל מקרה השנה או בשנה הבאה, כלומר בהסתכלות סטטיסטית של כמה שנים, יתכן שכלל לא תהיה תמותה עודפת. בהקשר הזה מענין לדעת מה היתה התמותה בווהאן בתקופה ינואר-פברואר-מרץ השנה לעומת שנים קודמות, אבל לא ראיתי שנעשתה בדיקה כזאת, אולי בגלל הבעיות עם נתונים מסין.

לבסוף, אציין שיש מי שלכאורה רק מציג סימני שאלה, אבל בעצם הטענה שלו, כפי שאני מבין זאת משום שהוא לא כותב זאת במפורש, היא שרוב האוכלוסיה כבר נדבקה, שהסגר פשוט לא יעזור, ושאין מה לעשות אלא לחכות שמספר המתים יגיע לשיא הטבעי שלו, ואז ידעך. בלי שום קשר לסגר.

לדעתי, הניתוח של ״המרגיעים״ מפספס נקודה חשובה, ולכן הוא אופטימי מדי, בדיוק כפי שהתחזית האפוקליפטית של ״המחמירים״ פסימית מדי, וגם לא ריאלית.

הנקודה החשובה, שאותה מדגיש גם Pueyo במאמר הארוך והמקיף שלו, היא שמספר המתים פחות חשוב ממספר הזקוקים לאשפוז, ומהמהירות שבה יגדל המספר הזה. בווהאן אושפזו רק כ-20% מאלו שאובחנו כנדבקים. גם לא כל ה-20% נזקקו להנשמה, אלא כפי הנראה נזקקו להנשמה או לטיפול נמרץ כ-6% מהנדבקים. כחצי מהם מתו, וכך מגיעים לכ-3% תמותה. נזכור את החישוב האקספוננציאלי, שגם אם הוא לא נכון בטווח הארוך של 58 ימים, הוא בערך נכון בטווח קצר של 3 ימים (מי שנדבק לפני 3 ימים כבר מדבק, עדיין לא החלים, ועוד לא הספיק להדביק את כל מכריו). נניח שיש לנו עשרת-אלפים נדבקים, שמהם צריכים הנשמה או אפילו טיפול נמרץ ״רק״ 600, ואז, תוך שלושה ימים, יש לנו עוד עשרת-אלפים נדבקים (1.3 בחזקת 3 הוא 2.2 כלומר בערך הכפלה), שמהם 2000 יזדקקו לאשפוז ויוסיפו עוד 600 אנשים שזקוקים להנשמה. האם מדינת ישראל יכולה לספק הנשמה ל-1200 אנשים, בנוסף למי שזקוקים להנשמה בשגרה? האם אפשר לאשפז תוך שלושה ימים עוד 2000 אנשים שמהם 600 זקוקים להנשמה? אמנם במדינת ישראל יש כ-20 אלף מיטות, אבל אשפוז של אלפיים בבת אחת תוך 3 ימים הוא בעייתי מאוד. לפי המספרים הרשמיים יש 1400, או אולי 2800, מכשירי הנשמה פנויים, אז 1200 אולי עוד אפשר. אבל מה יקרה בשלושת הימים הבאים?

הדוגמא הזאת מראה כיצד מערכת הבריאות יכולה להגיע לקריסה. כמובן שאם מערכת הבריאות תקרוס, אנשים יתחילו למות לא רק מקורונה. אבל אפילו אם מדובר רק על המתים מקורונה, אם אין יותר מערכות הנשמה כל מי שזקוק להנשמה פשוט ימות, ואחוז התמותה יזנק מ-3% ל-6%. ושוב, לא רק מהקורונה. בכל חורף מאושפזים אנשים שחולים ״רק״ בשפעת או דלקת ריאות, ונזקקים להנשמה. בדרך כלל מדובר על אספקת חמצן, לא בטיפול נמרץ, לכמה ימים. האנטיביוטיקה מתחילה לעבוד, החולה כבר לא נזקקת להנשמה, ואחרי עוד כמה ימים משוחררת לביתה. אבל אם אין הנשמה, חולים כאלה בהחלט עלולים למות. ואז התמותה הכללית תעלה מאוד, ואנשים שבדרך כלל אפשר היה להציל, ימותו.

לכאורה, לפי מה שכתבתי למעלה, אין ברירה – צריך להנהיג סגר, לצמצם כמה שאפשר את התפשטות המחלה, ולמנוע קריסה של מערכת הבריאות. זה ״שיטוח העקומה״ המפורסם ששמענו שמדברים עליו. ומשרד הבריאות עושה את הדבר הנכון.

אולם, כל דבר צריך להבחן אל מול האלטרנטיבה, ולכל אסטרטגיה יש גם מחיר. לכן, מול המחיר של לא לעשות כלום, צריך גם לשאול מה מחירו של סגר מוחלט.

כמובן שכולנו כבר יודעים שהמחיר של הסגר הוא קודם כל כלכלי. האבטלה במדינת ישראל זינקה בשבוע אחד מכ-4% למעל 20%. מאות אלפי אנשים הוצאו לחופשה-ללא-תשלום, שמי יודע אם יהיה להם לאן לחזור ממנה. ענף התיירות כמובן קרס. זה ברור לכולנו, אנשים לא נוסעים לא לחוץ לארץ וגם לא בתוך הארץ, סוכנויות נסיעות, בתי מלון, חברות תעופה, כולם יפשטו רגל אם המצב ימשך. לא רק נסיעות, כל תחום הפנאי עכשיו קורס. כמובן שכל האירועים בוטלו, כל ההצגות, כל הסרטים. גם ענף המסעדות בלחץ גדול. לכאורה אפשר להמשיך לספק מזון במשלוחים, בפועל בתי קפה שרוב הביזנס שלהם הוא שאנשים באים ויושבים בהם – כמובן נאלצו לסגור. גם לא ברור שהמשלוחים אכן יכולים להוות תחליף מלא למסעדה הפתוחה, הנה רשת מקדונלד׳ס הודיעה על סגירה של כל סניפיה. כמובן שכל עובדי תעשיית התיירות והמלונאות הוצאו לחל״ת. ומה על חנויות ספרים, בגדים, למעשה כל החנויות מלבד חנויות מזון (סופרמרקט) ותרופות (רשתות הפארם)? אינני יודע אם מפעלי תעשיה ממשיכים לעבוד. לא הבנתי מההודעות. כנראה שכל מה שאיננו מפעל חיוני גם יושבת. כלומר אם אינך מייצר מסכות, או מכשירי הנשמה – המפעל יסגר. בקצב הזה האבטלה תהיה לא 20% אלא 70%. ההמשך הוא כמובן ירידה גדולה בתוצר הלאומי. אם האבטלה 20% לא בלתי סביר להניח גם ירידה בתוצר של 20%, ואולי יותר. הוצאות הממשלה על אבטלה והבטחת הכנסה כמובן גם יזנקו, מה שיפחית את התקציב הפנוי להוצאות אחרות.

כתבתי כבר בחלקים הקודמים על כך שלסגר יש גם משמעויות בריאותיות. אני רואה יותר ויותר בתקשורת שגם כותבים על כך. אנשים שימנעו מלהגיע לקופת חולים או אפילו לבית חולים מפחד, וכך לא יקבלו טיפול בזמן. ובנוסף יש את ההשלכות הפסיכולוגיות של הסגר, ואחר כך של אבטלה והתמוטטות כלכלית. כיום, כאשר נאסר על יציאה למרחק של יותר ממאה מטר מהבית, אני חושב גם על ההשלכות הבריאותיות ארוכות הטווח של המנעות מפעילות גופנית. הרי המומחים מסבירים לנו השכם והערב על חשיבות הפעילות הגופנית. מה תהיה ההשפעה על כלל האוכלוסיה, ובפרט ודווקא על קשישים שהיו פעילים, ועכשיו נמנע מהם לצאת לטיול הבוקר הקבוע? אולי בעוד כמה שנים נראה פתאום עליה בתמותה דווקא כתוצאה מהסגר.

כתבתי כבר גם על ההשלכות העקיפות של הכלכלה על הבריאות. נדמיין מצב שהתוצר של מדינת ישראל נפל ברבע, 25%. כמובן שגם התקציב שאפשר יהיה להקצות למערכת הבריאות יצטמצם. התוצאה של אי טיפול תהיה קרוב לודאי עליה בתמותה. תוחלת החיים תרד פשוט כי יהיו זמינים פחות טיפולים, פחות רופאים, פחות ניתוחים, פחות תרופות בעיקר יקרות (תשכחו מתוספות לסל הבריאות בעשור הקרוב). ירידה בתמ״ג שתחזיר אותנו עשר שנים אחורה יכולה גם להחזיר אותנו 10 שנים אחורה בתוחלת החיים.

אם אני מנסח את הטענה הזאת במספרים – אם מליון אנשים ימותו בממוצע 3 שנים מוקדם יותר, זה המקבילה של מאה אלף אנשים שמתים 30 שנה מוקדם יותר. כלומר, כל 10 אנשים שמתים בגיל 80 במקום להגיע לגיל 83, הם המקבילה הסטטיסטית של אדם שמת בן 50 במקום להגיע לגיל 80. כמובן שההצגה הזאת היא פשטנית מאוד ולמעשה ההחלטה הזאת היא החלטה חברתית ולא מתמטית-פשטנית. יתכן למשל שאנשים מבוגרים, אם נשאל אותם על תעדוף משאבים, יסכימו להקריב את עצמם, ושעשרה מהם ימותו בגיל 80 במקום בגיל 83, ולא שצעיר אחד ימות בגיל 50, נגיד מקורונה. אבל האם אנחנו מדברים על מאה אלף מתים מקורונה? ועוד בני 50? בשום מקום בעולם המספרים לא מתקרבים לזה. גם באיטליה, שם כנראה עוד לא הגענו לשיא, מדברים על כ-5000 מתים, ורובם המוחלט דווקא מבוגרים. אז האם הסגר משמעותו למעשה שאנחנו מקריבים הרבה מבוגרים בעתיד, שימותו צעירים יותר, בנסיון להציל מעט מבוגרים בהווה?

אני לא קובע פה מסמרות. אני מעלה נקודות למחשבה, וטוען שלפני שמחליטים על סגר, במיוחד לזמן ארוך (לשבוע-שבועיים אני מסכים שכנראה ההשלכות מינימליות), צריך לנסות להעריך מה העלויות של הסגר – לא במובן הכלכלי, אלא בחיי אדם. צריך לעשות הערכת סיכונים, או איך שתרצו לקרוא לזה, ולהשוות את העלות בחיי אדם של הקורונה, אפילו במקרה הגרוע ביותר (שלפי משרד הבריאות הוא בכלל ״רק״ 22 אלף אנשים), לעלות בחיי אדם של סגר ממושך.

אסיים בכך שאחזור שוב על מה שכבר טענתי, שהפתרון העדיף הוא בדיקות נרחבות. מדוע לנקוט באמצעים של הדיקטטורה הסינית, כאשר יש לנו דוגמאות דווקא מוצלחות מאוד מהדמוקרטיות דרום-קוריאה, טייוואן, ויפאן. באף אחת מהמדינות הללו אין סגר. דרום-קוריאה התפרסמה בעולם במדיניות הבדיקות שלה, שנטען שהצליחה לעצור את המגפה. גם אם ההדבקויות שם ממשיכות, מספר ההידבקויות היומי הוא נמוך, ומספר המתים נמוך מאוד. 

אמנם, נראה שמשרד הבריאות סוף סוף נערך, ומספר הבדיקות היומי גדל כנראה ל-5000 ואולי אף יגדל לעשרת אלפים. כך צריך. בפרט צריך קודם כל לשחרר מהבידוד את כל הסגל הרפואי, ואחר כך את כל המבודדים בכלל. או ליתר דיוק, לזהות מי מבין הנמצאים בבידוד אכן נדבקו, ואותם להעביר ל״מלונות קורונה״ שבהם לא יוכלו להדביק את סביבתם. למעשה, מסתבר שזו גם האסטרטגיה הסינית (דקות 21-24 מהסרטון). כלומר, אפילו אם כן מתעקשים ללמוד מהסינים ולא מהדרום-קוריאנים, אפילו את האסטרטגיה שלהם אנחנו לא באמת מעתיקים בארץ.

לסיכום:

ראשית, יש להעריך את מספר הנפגעים הפוטנציאלי מהקורונה, ואת מספר הנפגעים מסגר ממושך, ורק אז להחליט על אופי הסגר (האם באמת ההגבלה ל- 100 מטר מהבית נחוצה?) ועל משכו. רצוי לבדוק גם מה עשו בדרום-קוריאה וכיצד הצליחו להמנע שם מסגר.

שנית, אם החשש הוא באמת מגל עצום של מאושפזים ומונשמים, הפתרון הוא קודם כל בדיקות נרחבות, ובנוסף הקמת מערך מגורים לנדבקי קורונה במצב קל, מערך אשפוז יעודי לחולי קורונה במצב בינוני, וכמובן הגדלת מספר מערכות ההנשמה בבתי החולים. זה מה שנעשה בסין. אני יכול לציין לשבחו של משרד הבריאות כי מהתקשורת למדתי שסוף סוף אנשיו נוקטים בכל הצעדים הללו.

שלישית, מעל משרד הבריאות יש את ממשלת ישראל. הממשלה כגוף שמנהל את המדינה היא שצריכה לבצע את ההערכות על הנפגעים מהסגר. זה לא בסמכותו או בתחומי ידיעתו של משרד הבריאות. האם יש מי שיעשה את זה?

הנה עוד כמה מאמרים מהזווית הכלכלית, וגם הרפואית, בדה-מרקר ובכלכליסט.