כרך ו’ של הסדרה פרי עטה של ד”ר לימור שריר “הרהורים על ספרות ורפואה- דילמות ביחסי רופא-חולה” רואה אור בימים אלה בהוצאת הפקולטה לרפואה על שם סאקלר. הסדרה זכתה בפרס ע”ש ד”ר משה איינהורן בחקר ספרות ורפואה.
הכרך החדש עוסק בחידושים הביו-טכנולוגיים ברפואה, כלומר ברפואת העתיד, מבחינה מדעית ופילוסופית, כלומר לא רק בטכנולוגיה אלא בהשלכות שלה על בני האדם.
להלן אנו מביאים את המבוא לספר, באדיבותה של ד”ר שריר.
הספרים המקוונים בספריות הדיגיטליות ובחנויות הספרים האלקטרוניים כגון “עברית“.
הרהורים על העתיד
בספרו “הלם העתיד” זיהה אלווין טופלר את הבעיה המרכזית של סוף המאה העשרים: “העתיד כבר כאן אבל אנחנו עוד תקועים שם בעבר. אנחנו עוברים שינויים רבים ומהירים ורוב האנשים מתקשים לחיות בקצב השינויים.”
טופלר, סוציולוג ועתידן יהודי (1928- 2006), נודע כמי שצפה רבים ממרכיבי החיים המודרניים: האצת קצב החיים, ירידת כוחה של המשפחה הגרעינית, השעתוק הגנטי, המציאות המדומה, עומס המידע, התחזקות העבודה מהבית, הדה-מסיפיקציה (ירידת קרנם של ההמונים והתחזקות הפנייה לפרט), ואפילו את הטרור. הוא טען שהציביליזציה האנושית נכנסה לעידן חדש, עידן הידע, או “הגל השלישי” – מונח שטופלר חרת על דגלו מאז תחילת הקריירה שלו, וזוהי גם כותרת ספרו מ-1980. לפי טופלר זהו העידן הבא אחרי העידן התעשייתי, כזה שמשנה לגמרי כל תחום אפשרי בקיום האנושי, וזאת במסגרת תאוריית הגלים שפיתח:
הגל הראשון – מעבר מכלכלה של רועים ומלקטים לכלכלה המבוססת בעיקר על חקלאות.
הגל השני – מעבר לכלכלה המבוססת בעיקר על תעשייה.
הגל השלישי – מעבר מכלכלת התעשייה הכבדה לכלכלה המבוססת על ידע ותחכום, כלכלה סופר סמלית.
במציאות של ימינו, בעיצומה של המהפכה התעשייתית הרביעית, כפי שמכנה אותה קלאוס שווב [1], המתפתחת בקצב אקספוננציאלי, הולכת ומתפתחת מציאות שונה ממה שהכרנו עד כה. פריצות טכנולוגיות חסרות תקדים מתרחשות בתחומים כמו בינה מלאכותית, רובוטיקה, האינטרנט של הדברים, כלי רכב אוטונומיים, מדפסות תלת ממד, ננוטכנולוגיה, ביוטכנולוגיה, מדעי החומר, אחסון אנרגיה ומחשוב קוונטי. הטכנולוגיות של ייצור דיגיטלי מתקשרות עם העולם הביולוגי על בסיס יומיומי. מהנדסים, מעצבים ואדריכלים, בשילוב עם חוקרים במדעי הרפואה ורופאים, משלבים תכנון ממוחשב, הנדסת חומרים וביולוגיה סינתטית לכדי סימביוזה חלוצית בין מיקרו-אורגניזמים, גוף האדם והמוצרים שאנחנו צורכים. העולם הפך כה מהיר, שלא מוקדש זמן מספיק להרהר בהשלכות האתיות, הפילוסופיות, הכלכליות והחברתיות, ובמורכבויות של ההחלטות המתחייבות מהשינויים הטכנולוגים הדרמטיים הנוגעים בכל תחומי החיים [2].
הטכנולוגיות החדשות והמרהיבות ברפואה מתנגשות ברפואה השמרנית. מציאות ומדע בדיוני חוברים יחד, כאשר חלק מהשינויים נמצאים בהליך של מחקר ופיתוח וחלקם מתבצעים הלכה למעשה: בתי חולים ללא מיטות, וירטואליים או דיגיטליים, רובוטים שיחליפו את הצוות הסיעודי, וניתוחים כירורגיים בעזרת רובוטים – שמתבצעים כבר היום בהצלחה.
דימות ואבחון נעזרים בבינה מלאכותית שמסתמכת על כריית מידע ו-Data Science. חיישנים מעבירים נתונים רפואיים מדידים ישירות למעגלי מידע כלליים או אינדיבידואליים, ובעתיד הם גם “יחליטו” על צורת הטיפול. חיישנים המדברים עם מכונות ולהפך יתרמו לכך שיתפתח עולם ללא מגע.
אחדות מוחלטת בין האדם לטכנולוגיה תתפתח באמצעות טכנולוגיות שמבוססות על ממשק מוח-מכונה – מעין שילובים שונים בין אינטליגנציה טכנולוגית לגוף הביולוגי. שילובי אדם-מכונה אלה מדמים את הסייבורגים מספרות המדע הבדיוני. מעניין לתהות: האם ישות כזאת (בני אדם עם גוף מכני אך עם מוח אנושי) תמשיך להיקרא “אדם”? ואם כן, האם גופו של אדם מסוג זה יכול להיות קניין של אדם אחר?
ננו-רובוטים ינטרו באופן קבוע את מערכות הגוף ויבצעו התערבות טיפולית באופן עצמאי באמצעות למידת מכונה. החדרת “צוללות ננומטריות” לגוף האדם מתחילה לשמש כיום לא רק לאבחון אלא גם לטיפול ומניעה, כגון איתור והשמדה של תאים ממאירים או נגיפים, ואף מבצעים כך עריכה גנטית.
כבר היום מואץ תהליך של יצירה במעבדה של רקמות ואיברים להשתלה, שמודפסים באמצעות הדפסת תלת ממד ביולוגית – bioprinting, וכן פיתוח רקמות מתאי גזע.
ההתקדמות המטאורית בגנטיקה מאפשרת אפיון מחלות, הערכות על הסיכוי לחלות בעתיד, וכן מניפולציות גנטיות שונות באמצעות הנדסה גנטית, תוך שאיפה לספק טיפול מותאם אישית במחלות כבר ברמת התא. שכפול בני אדם וניסויים לגידול עוברים משלב תאי הקלט מחוץ לרחם (שמתבצעים כיום בניסויים על בעלי חיים) כבר לא נראים רק כתעתועי יצירות מדע בדיוני. ייצור DNA מלאכותי והשתלתו בביצית מופרית, וכן עריכה גנטית של הגנום האנושי, ייצרו אדם משופר. מעניין לתהות: האם אדם כזה לא יחלה במחלות המוכרות כיום למדע? האם תהליך הזדקנותו יעוכב ותוחלת חייו תתארך בצורה משמעותית, או שיהפוך אלמותי? ומה תהיינה ההשלכות החברתיות והפוליטיות לכך?
חקר המוח צובר תאוצה. אלקטרודות זעירות המושתלות במוח מעבירות אותות מוחיים לגפיים לצורך הנעתם בנכים, או למטרת טיפול קוגניטיבי. אלקטרודות אלה צפויות לחבר בעתיד מיליון תאי עצב לרשת תקשורת בענן כדי ליצור מוח אנושי בעל יכולת זיכרון או למידה, תוך הקניית האפשרות לשיקום המוח האנושי לאחר פגיעות טראומטיות, שבץ מוחי, או גידולים סרטניים, ואף יצירת תקשורת בין בני אדם בכוח המחשבה בלבד. התיתכן בעתיד יצירת תודעה אנושית במעבד מלאכותי או החלפת המוח הביולוגי במוח מלאכותי עם יכולות משודרגות? הבנה מלאה של התודעה תאפשר שליטה מלאה בתודעה זו, ואם כן מי ישלוט בה?
קצב השינויים ועוצמתם מחזקים את האמונה בכוחם של המדע והטכנולוגיה, שיגוייסו לעזרתו של עולם הרפואה לפתור בעיות אנושיות, אך יחד עם התקוות מעצימות החרדות מפני תוצאותיו של פיתוח טכנולוגי מואץ, שמאפיינות כל שלב בהתפתחות האנושית.
לצד החלומות האוטופיים קיימים גם הסיוטים הדיסטופיים הקשורים לשינויים בסביבת החיים, ולסכנות תוצר האדם כגון: התהוות מחלות חדשות והתפרצות מגפות, כתוצאה מהתפשטות של מחוללי מחלות טבעיים ומהונדסים; ההשפעות של הארכת תוחלת החיים על המשאבים העומדים לרשותנו; החשש מפני השינויים הרגשיים שיתחוללו בבני האדם; פשיעה קיברנטית; ואיומים טכנולוגיים שעדיין לא הומצאו.
מעניין שסיפורי מדע בדיוני רבים מציירים את ההתקדמות הטכנולוגית כאיום קיומי: רפליקנטים המתמרדים נגד בני האדם בבלייד ראנר, אנשי המאדים משמידים את בני דור הארץ ב”רשימות מן המאדים”, נחילים של טרמינייטורים ברחובות ב”שליחות קטלנית”, ועוד.
החרדה הקיומית רק מתעצמת כאשר אנחנו מהרהרים בהשוואה בין התפתחות האינטליגנציה האנושית לעומת המלאכותית. אצל בני האדם קצב ההתפתחות הקוגניטיבית הולך ומאט ביחס הפוך לקצב התבגרותם. ההתקדמות בשטחי החומרה והתוכנה מאפשרת לשכלל את יכולותיה של האינטליגנציה המלאכותית לדרגה שתאפשר לה לתפקד לא רק ברמה זהה לזו של בני אדם, אלא שהיא אף צפויה להמשיך לשכלל את עצמה על פי עקרון ההתעצמות המעריכית ולהפוך תוך זמן קצר לסופר-אינטליגנציה – ישות טכנולוגית העולה בבינתה על זו של המוח האנושי שאיננה תלויה באילוצים אבולוציוניים וביולוגיים [3].
נראה שהרפואה המסורתית, שמבוססת על השכלתו וניסיונו של הרופא, נסוגה מול המחשב המפגין כוח חישובי עצום, שמשקלל אינסוף פרמטרים, נמצא בתהליכי למידה תמידיים, איננו מתעייף לעולם, ואין לו מגבלת זיכרון. בהסתמך על דפוסים שמנבאים מצבי תחלואה עתידיים תוכל הבינה המלאכותית להציע לרופא תוכנית אישית לטיפול או למניעה.
המסורת התרבותית הזאת, וגם האופן שבו חלק מיישומי האינטליגנציה המלאכותית מתקשרים איתנו, למשל סִירִי או רובוטים, עומדים מאחורי הנטייה להאניש טכנולוגיה אינטליגנטית. מפתה לקשור בין התפתחות האינטליגנציה המלאכותית להתפתחות התודעה, אבל בין שתי התכונות האלה אין שום קשר מחייב. לאלגוריתמים אין שום סגולות אנושיות או רצון עצמאי. אין להם תחושות או רגשות. אינטליגנציה מלאכותית איננה יכולה להיחשב מוסרית או לא מוסרית. היא א-מוסרית. המוטיבציה היחידה שלה, כדברי ניק בוסטרום, היא זו שהמפתחים שלה העניקו לה.
עלינו להסתמך על גישה זו כאשר אנו מפליגים במחשבותינו אל צפונותיו של העתיד בכלל ובפרט לזה של עולם הרפואה, ולנוכח השאלה אם האינטליגנציה המלאכותית תוכל להחליף רופא בשר ודם. מה יהיה תפקידו של הרופא בעידן החדש וכיצד הוא ישפיע על יחסי רופא-חולה? האם יהפוך הרופא העתידי לרובוט פשוטו כמשמעו? האם תכונות אנושיות עומדות להיעלם מן העולם? כיצד יוגדר בעתיד “אדם”? האם פרשנותם של מושגים “גוף האדם”, “בריאות”, “חולי”, איכות חיים”, הזדקנות” ו”כבוד האדם” ישתנו בעתיד?
לשם האיזון אציין שרבים חושבים שלמרות שהאינטליגנציה המלאכותית תוכל להחליף ביצועים שונים ומגוונים במהירות וברמת דיוק בלתי נתפסים, היא לא תצליח בהחלפת החשיבה היצירתית האנושית.
השינויים הצפויים ברפואה ובקשר רופא-חולה
הרפואה הולכת משנה את צביונה: מרפואה אִטית לרפואה אקספוננציאלית, מרפואה שמרנית לרפואה דיגיטלית, מרפואה מבוססת ידע לרפואה מבוססת מידע וניטור, מרפואה המבוססת על רופא לזו המבוססת על צוות רב-מקצועי והפיכת החולה ללקוח.
ההתפתחות הביוטכנולוגית המואצת, שבאה לביטוי בשנים האחרונות בתחומי המחקר, המדע והרפואה, מובילה את התשתית הבריאותית העכשווית לעידן של רפואה מותאמת אישית.
התפתחות בנושא החומרים הביולוגיים מאפשרת רפואה מדויקת. על ידי שימוש בחומרים בעלי תכונות ספציפיות, כגון תכונות מכניות או ביו-כימיקליות, ניתן ליצור פיגומים ביולוגיים התומכים בצמיחת תאים לתכנון שתלים אישיים או איברים להחלפה, וכך בהתבסס על האנטומיה של האדם ניתן להדפיס שתלים בעלי צורה וממדים ספציפיים בהדפסת תלת ממד ביולוגית. ניתן אף לייצר איברים על שבב – Organs on a Chip, המשמשים מודלים של רקמות אנושיות לבחינת השפעת תרופות ומידת רעילותן.
באמצעות הנדסת חומרים ותאים ניתן גם לאבחן ולעקוב אחר המצב הבריאותי, כמו למשל באמצעות תכנון ביו-סנסורים ופיתוח נוסחאות חכמות לצורך שליטה על שחרור תרופות.
חומרים בגודל ננומטרי מסוגלים לחדור את כל המחסומים הפיזיולוגיים ולהגיע בצורה ממוקדת ומדויקת לאזור המחלה. הם מסוגלים לשאת נוגדנים יעילים לרקמות פלזמה שקשורות לאנטיגנים המצויים באתר. כמו כן באמצעות מערכות להובלת תרופות – drug delivery systems ניתן להוביל כמות אופטימלית של תרופה לאיבר ספציפי בזמן מוגדר, כאסטרטגיה לפרמקו-קינטיקה מדויקת. שחרור ממוקד של תרופות יכול להתבצע באמצעים כימיים, כמו שינוי רמת חומציות או שינויים ברמת החמצן ובאמצעות אותות פיזיקליים, כגון אולטרסאונד, שדות מגנטיים, שדות חשמליים, גלי רדיו ועוד. כאשר נשאים ננומטרים פועלים בקומבינציה עם טיפולים גנטיים, כמו למשל פלזמיד הנושא DNA, m RNA, iRNA ו-mi RNA הנוסחה של החומר הננומטרי יכולה להיגזר לפי צרכיו של החולה ובהתבסס על הגנטיקה הספציפית שלו.
יצירת פרופילים גנטיים, שנחשבה בעבר טכניקה אנקדוטלית בביולוגיה מולקולרית, הפכה למציאות כאשר מעל מיליון גנומים אנושיים רוצפו עד 2003. מיפוי הגנום האנושי סימן אבן דרך משמעותית בהבנת מחלות, בהן סרטן. ההתפתחות בריצוף גנטי ובביו-אינפורמטיקה מובילה לתכנון רפואה מותאמת אישית, כשהטיפול יכול להיסמך על הבנת הרקע הגנטי של בני האדם, על הווריאציות הגנטיות הטמונות בו ועל ההבנה של מנגנונים גנטיים של מחלות.
אונקולוגיה היא כיום אחד השטחים ברפואה ההולכים ומסתמכים על יתרונותיה של הרפואה המדויקת. מתחילת המאה ה-21 פותחו טכנולוגיות לריצוף מלא מהדור החדש (Next Generation Sequencing – NGS) שמאפשרות לאתר בו זמנית את כל המוטציות הגנומיות השכיחות בגידול המסוים שגורמות להתפתחות סרטן. עם זיהוי מאות גנים הקשורים להתפתחות סרטן, חוקרים הבינו כי קיימת שונות ברמה המולקולרית (molecular) הבסיסית בין גידולים ובתוכם, והחלו לקשר סוגי סרטן שונים לחתימה גנטית. טכנולוגיית NGS, המאפשרת לאבחן את הפרופיל הגנומי של הגידול, הובילה לעידן שבו רפואה מותאמת אישית באונקולוגיה רותמת טיפולים ממוקדי מטרה כדי להגביר את יעילות הטיפול בסרטן ולהפחית רעילות.
FoundationOne היא בדיקה גנומית מקיפה לאבחון פרופיל גנומי של גידולים סרטניים. היא מספקת לרופא המטפל מידע מולקולרי וביולוגי הדרוש על מנת להתאים טיפולים ממוקדי מטרה המותאמים למוטציות הגנומיות בגידול שנבדק. זה מאפשר טיפול זמינות – טיפולים ממוקדי מטרה הנמצאים בשימוש, גם אם להתוויות אחרות ו/או לתרופות שנמצאות עדיין בשלב של מחקר. בדרך זאת ניתן גם להנחות מבחנים דיאגנוסטיים כדי לנבא גורמי סיכון לסרטן, היתכנות להתפתחות של מטאסטזות (שאתות) ולחזרה או הידרדרות המחלה.
פריצת דרך בשימוש בתאי גזע ברפואה רגנרטיבית היא פיתוח תאי גזע מושרים – Induced pluripotent stem cells – iPSCs. תאים בוגרים מרקמה מסוימת שהופכים מחדש לתאי גזע פלוריפוטנטים בעקבות תכנות גנטי והפיכתם לתאי גזע ספציפיים משמשים ברפואה רגנרטיבית תוך ניצול תכונתם האוטולוגית כדי להתגבר על מגנון הדחייה האימוני (החיסוני) של הגוף. בעזרת שיטה זו מנסים למצוא טיפול למחלות שונות, ביניהן סוכרת סוג 1 ולמחלות נאורודגנרטיביות, הנחשבות כיום חשוכות מרפא. שיטה זו משמשת בתהליך ליצירת רקמות בהדפסת תלת ממד ולצורכי מחקר, כמו למשל יצירת איברים על שבב.
מחקרים פורצי דרך באימונותרפיה מאפשרים לרתום את מערכת החיסון האנושית כדי לספק תרופה מותאמת אישית. כמו אלה המתבססים על הכרה והבנה של מסלולי הבקרה של התגובה החיסונית, גילוי מחסומים אימוניים (חיסוניים) Immune checkpoints, כמו גם יצירת תאי T בעלי רצפטורים כימריים (בעלי הכלאה גנטית) chimeric antigen receptor (CAR)‐T cells, שהם גורמים בעלי חשיבות רבה באונקולוגיה ומהווה שלב בדרך לייצור חיסונים נגד מחלות הסרטן.
תחום שהולך ומתפתח כיום הוא הריפוי הגני, שמטרתו לרפא את החולה באמצעות החדרת עותק תקין של הגן לכרומוזום, או לחלופין שחלוף החלפת הרצף של הגנים הפגומים בוורסיה תקינה או מתוקנת המתבצעת באמצעות וקטורים, כגון וירוסים למיניהם המוחדרים לגוף. בדרך זאת הגנים יקודדו את החלבונים הרצויים ובכך יושג ריפוי בסיסי של המחלה.
למרות התקדמות עצומה בתחום, המחקר בריפוי גני ניצב מול שלושה אתגרים משמעותיים העומדים בדרכו להפוך לטיפול נפוץ ומקובל: יכולת דיוק שתבטיח את הגעתו של הגן החדש אל התא הנכון; נטרול תגובת הנגד של מערכת החיסון, שתפקידה לדחות ולהילחם בגורמים זרים הנכנסים לגוף; והבטחה כי הגן החדש המוחדר לגוף לא יפגע או ישפיע על פעולות ותכונות של גנים אחרים. מרבית המחקרים הקליניים כיום מתואמים על ידי מנהל התרופות והמזון האמריקאי (ה-(FDA. עם זאת, מספר מצומצם של טיפולים בריפוי גני הצליחו להגיע עד כה לשוק. כיום הצליחו להשיג באמצעות שיטה זו תוצאות מעוררות תקווה לריפוי מחלת ההמופיליה. תרופה נוספת שאושרה על ידי ה-FDA מועילה לחולי ציסטיק פיברוזיס בני 12 ומעלה (יחסית לטיפולים האחרים המקובלים).
באמצעות מחקרים בריפוי גני מנסים לרפא מספר מחלות השייכות למערכת החיסון, למערכת העצבים המרכזית, מחלות סרטניות ומחלות דם.
פריצת דרך בהנדסה גנטית היא מערכת הקריספר (CRISPR- clustered regularly interspaced short palindromic repeats) מדובר בקטע DNA של פולש זר כדוגמת וירוס שהחיידק מסוגל לפרק ולהשתמש בו כחלק מהמערכת ההגנה שלו כנגד וירוסים. (בקטריופג’ים).
ב-2012 הראו לראשונה הביוכימאיות ג’ניפר דאודנה ועמנואל שרפנטייה ( זוכות פרס נובל בכימיה לשנת 2020) את השימוש במערכת ה-CRISPR/cas לחיתוך DNA מחוץ לחיידקin vitro בעזרתם של סוגי רנ”א.Crispr Associated Proteins – CASP – קבוצה של גנים שמקודדים לחלבון המהווים חלק ממערכת קריספר ובעזרת Crispr Cas9 (הנוקלאז cas9 שמקודד על ידי החיידק), ניתן לגזור רצף DNA קצר ומדויק מהגֵנום השלם של אדם או של בעל חיים. לאחר מכן ניתן להחליף אותו בDNA חלופי, שיוחדר לרצף שממנו נגזר הרצף הפגום, הלא רצוי, או זה שנחקר. באמצעות אנזים ניתן להדביק את הDNA החלופי אל הגנום ולתקן הפגם. השיטה כה מדויקת שאפשר בעזרתה להוציא זוג בסיסים בודד מתוך ה- DNA. מאז חוקרים בכל העולם מנסים לשפר את השיטה. ב-2019 חוקרים בהארוורד פיתחו שיטה משופרת – prime editing המבוססת על חיתוך גדיל אחד בלבד של DNA.
שיטה זו מאפשרת לערוך גנים של אורגניזמים שונים. תהליך העריכה משמש למחקר ביולוגי בסיסי, אבחון מהיר, פיתוח תוצרים ביוטכנולוגיים וטיפול במחלות ברמה המולקולרית. ניתן לסלק מוטציות גנטיות, למשל ולהחדיר לגוף גנים ש”יצודו” תאים סרטניים ויחסלו אותם. כמו כן מקווים לפתח בדרך זאת ריפוי למחלות מונו-גנטיות, כגון ציסטיק פיברוזיס, דיסטרופיה מוסקולרית ע”ש דושן, בטא-טלסמיה, המופיליה, אנמיה חרמשית, מחלת הנטינגטון, עיוורון ע”ש לבר, ועוד. כמו כן מקווים לרפא בדרך זאת מחלות נפש, אלצהיימר, סוכרת מסוג 1, מחלות ויראליות כגון הרפס, איידס, ועוד.
בעתיד שיטות העריכה הגנטיות מתוכננות לשפר את האימונותרפיה – ישנם מחקרים המתרכזים בתרומה של יכולת העריכה הגנטית לתכנן ריפוי גנטי המבוסס על תאי T. כמו כן מקווים שעד 2024 יפתחו סוג של תאי T שיוכלו לשמש אספקה אוניברסלית של תאי T, דבר שאינו אפשרי כיום.
אחד הנושאים המרתקים בביולוגיה המודרנית עוסק בתפקידה של המערכת האקולוגית המיקרו-אורגניזמית בגוף – המקרוביוטה, ובתוכה המיקרוביום ובהשפעתה על תכונותינו.
מוצע כי למערכת האקולוגית האינדיווידואלית השפעה מהותית על הבריאות הכללית, על תוחלת החיים, על התגובה לתרופות, על נטייה להשמנה, על הפרעות נפשיות ועוד. מחקרים רבים עוסקים כיום באינטרקציה של המיקרוביום עם מערכת החיסון, והשפעתו על מחלות כגון סרטן, מחלות אוטואימוניות ומחלות דלקתיות של המעי. זיהוי אוכלוסיות החיידקים המעורבים בבריאות ובחולי תאפשר להתאים טוב יותר ריפוי מותאם אישית, למשל באמצעות השתלות צואה. הנושא של השתלת צואה תופס תנופה מחקרית כיום ומאושר לשימוש בזיהום על ידי חיידק הנקרא Clostridium difficile . מחקרים קליניים מראים שהשתלות צואה יכולות להועיל גם כטיפול משולב עם אימונותרפיה בחולי סרטן, ובמחלת השתל כנגד המאכסן לאחר השתלת מח עצם.
המטבולומיקה, תחום מדעי חדש יחסית, חוקר תהליכים כימיים הקשורים במטבוליטים בעלי משקל מולקולרי נמוך המצויים בדגימות ביולוגיות – מטבולום. התקדמות בשיטות טכנולוגיות מאפשרת איסוף של כמויות עצומות של נתוני מטבולומיקה המצויים בתאים, באברונים, ברקמות, בנוזלים הביולוגיים ובכל האורגניזם. התחום מספק מכשיר מחקרי להבנת הקשרים של המכניזם הביוכימי לפנוטיפים תאיים ולמציאת הפרופיל של עשרות או מאות הכימיקלים שיוכלו לנבא מחלות או תופעות לוואי של תרופות. האתגר המסתמן הוא לאחד את תוצאות המחקר בתחום עם האינפורמציה שמתקבלת מתחומי מחקר אחרים הכוללים את הגנום, הטרנסקריפטום והפרוטאום האנושי, כדי לספק הבנה טובה יותר בביולוגיה של התא [4].
ההתפתחות המהירה של טכנולוגיות המידע והשיטות הביוטכנולוגיות ברפואה, בד בבד עם העלייה בתוחלת החיים והעלייה בעלויות הטיפול, מובילות לשינוי בקשר המסורתי בין הרופא למטופל. מעמדו הפטרנליסטי של הרופא נשחק כששיווי המשקל הקיים ביחסי רופא-חולה נוטה לכיוונו של החולה, שמידע עצום מתוך אמצעי תקשורת אינטרנטיים, רשתות חברתיות, בלוגים אישיים וקבוצות דיון, כולל גם את המידע האישי שלו, עומד לרשותו בצורה נרחבת. חולים לומדים להיות המומחים למחלה שלהם. קשת רחבה של אינטראקציות יכולה להתנהל ללא מפגש אישי בין המטפל למטופל, תוך העברה הדדית של מידע דיגיטלי מורכב מכל צורה וסוג. וכך יכול המטופל להישאר בסביבתו הטבעית ויחד עם זאת ליטול אחריות גדלה והולכת על ניהול בריאותו.
נראה שעולם הרפואה ילך ויתבסס על שיתופי פעולה בין אנשי מדע מתחומים שונים, ביניהם מהנדסי תוכנה, אנשי Data Science , חוקרי הנדסה ביו-רפואית, מתמטיקאים וביוטכנולוגים, שיעבדו במשולב עם רופאים.
בעוד רפואה תגובתית הממוקדת בהצלת חיים תמשיך להוות חלק מעבודתו של הרופא, יש לשים לב לכך שהרפואה הולכת ומתמקדת ברפואה מונעת אישית, המתבססת אף היא על מרכיב טכנולוגי משמעותי. רופאי העתיד יידרשו, מעבר להרחבת הידע ולהתמקצעות ברפואה, גם להבנה טכנולוגית כדי שיוכלו לגלות מנהיגות ולנווט בצורה אופטימלית את השימוש במידע העצום המצטבר כיום ובפרוצדורות החדשניות. החשיבות של הממשק בין רפואה למחקר צוברת תאוצה מתוך הבנה שתפקידו של הרופא, מעבר לטיפול בחולה הבודד, כרוך ביכולתו לתרום לקהילה ולאנושות כולה, ואת התרומה הזו הוא יכול לממש כיזם וכחוקר.
בכרכים הקודמים של ספרי “הרהורים על ספרות ורפואה – דילמות ביחסי-רופא חולה” הדגשתי שאמנם הרפואה נשענת על המדע אבל בהווייתה היא מתבססת על מפגש בין אדם לאדם – בין הרופא לחולה.
הרביתי לעסוק בתכונות שחייבות להימצא בבסיס הקשר בין רופא לחולה, כאשר על הרופא להתייחס אליו כמכלול מורכב וייחודי בהקשבה יתרה, בחמלה, ברגישות ומתוך אמפתיה, תוך שימת דגש על צרכיו האישיים והעדפותיו, לרבות כיבוד ערכיו ושיתוף המשפחה, ככל שהדבר רלוונטי. הדגשתי את התקשורת הבין אישית ואת חשיבותו של המגע בגוף החולה. הבעתי חשש שההאצה בהתפתחותן של טכנולוגיות מתקדמות לאבחון וטיפול עלולות לגרום לכך שהרופא יהיה שבוי במודלים מדעיים עד כדי ניכור כלפי מטופליו.
במאמרי על הניכור [5] הזכרתי את רופא הילדים, הפדגוג, ההוגה, והסופר יאנוש קורצ’ק (1942-1878), שאמר שהאדם הופך קטן יותר ויותר ככל שעוצמת החברה הטכנולוגית גדלה, משום שלא האדם שולט בכלים, במכונות ובפרי עבודתו האחרים, אלא הם – מוצרי האדם – ששולטים בו. כך לדוגמה הוא טוען כי “התעשייה הפרטית שוללת מן האדם את כוחותיו היצירתיים, הופכת אותו לתוספת למכונה, לבורג בתוך מנגנון טכנולוגי ענקי…” קורצ’ק סבר שעל המצב להיות הפוך.
על חשיבותו של הדיאלוג האנושי מדבר מרטין בובר [6] בספרו “אני-אתה”. הגותו מיוסדת על ההנחה שבני האדם עשויים ליצור את עצמם בכל רגע ורגע באמצעות דיאלוג משותף, ש”האדם נעשה אני באתה”. שואל מרטין בובר: “כלום יכול הרופא העסוק מאוד בעבודת יומו לכנס באמת את הכוח הדרוש להגשמת הדיאלוג הזה לגבי כל חולה וחולה? כלום אין החולה נהפך בעל כורחו מ’אתה’ למקרה עלום שם ל’לז’?” [7].
על הרופא אמר ויקטור פון וייצקר:”אין הרופא רופא אלא כשהוא עצמו חולה בחולה. אולם שעה שמתרבים המקרים פוקע כוח הזיקה ובמקומה בא היחס הניטרלי, המטופל נעשה למקרה אחד מיני רבים, לאובייקט.” [8].
נראה שהנושאים הללו עדיין רלוונטיים.
כפי הנראה גם במאה הקרובה האינטליגנציה המלאכותית לא תחליף את המחשבה היצירתית האנושית. עדיין נזדקק לא רק לרופא איש המדע והחוקר, אלא גם לרופא שבד בבד עם כישרונו ללמוד ולרתום לעזרתו את ההתפתחויות ברפואה, ידע גם לראות את התמונה הכוללת, המכילה מרכיבים שאינם ניתנים לניטור ולחיזוי, כמו מצבים רגשיים וחברתיים, ולהנגיש את הרפואה עם המגע האנושי, שהוא חלק בלתי נפרד ממנה.
נראה לי שדווקא כיום, כאשר יש סכנה להפיכת האדם לנתון סטטיסטי וחסר נשמה, חייבת להתחזק בנו הזיקה לאדם שהוא בבחינת סובייקט, ובכלל זה לרופא.
פרק זה מהווה בסיס ראשוני להבנת התהליכים המדעיים והביוטכנולוגים המהפכניים שאנו עדים להם בתקופתנו. המטרה שעמדה בפניי היא בעיקר להמחיש לקורא את המגמה המתגברת והולכת בחיפוש אחר פריצות דרך ברפואה, הנשענות על כמויות מידע בלתי נדלה, ניתוח נתונים, למידת מכונה, ושילוב כל אלה עם מחשבתו היצירתית של האדם. יש לציין שהתהליכים המדעיים שמוזכרים בספרי רלוונטיים רק לתקופה בה נכתב ספרי. ללא ספק כבר בעתיד הקרוב הם ישתכללו או יוחלפו באחרים, בכאלה שייראו בעינינו כפיתוחים של מדע בדיוני, ממש כפי שנראו בעבר ההמצאות הטכנולוגיות הגדולות של המאות הקודמות. וכל אלה במסגרת שאיפתו התמידית של האדם לגייס את הדמיון וכושר ההמצאה הבלתי נדלה הטמון במוחו כדי לקדם את המדע והרפואה ולהטיב עם האנושות.
הערות שוליים
1 מהנדס וכלכלן גרמני יליד 1938, שהקים ב-1971 את הפורום הכלכלי העולמי ומשמש נשיאו.
2 ראו מאמר על השלכות הכלכליות של הבינה המלאכותית והשפעותיהן על עולם העבודה בעתיד:
3 התעצמות מעריכית – ביטוי שטבע ריי קורצויל בספרו “הסינגולריות המתקרבת”, המתייחס למהירות התקדמותה של הטכנולוגיה.
4 טרנסקריפטום – מכלול החומר המתועתק בתא נתון במצב נתון: https://en.wikipedia.org/wiki/Transcriptome
5 “הרהורים על ספרות ורפואה-דילמות ביחסי רופא-חולה”, פרק א’ עמ’ 32.
6 מרטין (מרדכי) בּוּבֶּר – Martin Buber (1965-1878) – פילוסוף בעל שם עולמי, שפיתח בין השאר את הפילוסופיה הדיאלוגית. השפיע ותרם רבות לעיסוק במדעי הרוח ובמדעי החברה, ובעיקר למחקר בתחום הפסיכולוגיה החברתית, הפילוסופיה החברתית והאקזיסטנציאליזם הדתי.
7 מתוך מרטין בובר, מבט מקרוב, לימור שריר, הוצאת כרמל, ירושלים 2001.
8 ויקטור פרייהר פון וייצקר (1957-1886) – נוירולוג גרמני נודע ששימש בין השאר כמנהל המחלקה בבית החולים בהיידלברג. נחשב כאבי הרפואה הפסיכוסומאטית והתפרסם בזכות התיאוריות שלו בתחום האנתרופולוגיה הרפואית. פיתח את תיאוריית הגשטלט בפסיכולוגיה.
