ספרה החדש של ד”ר לימור שריר על “הרמב”ם והרפואה” הינו כרך חמישי בסדרה “הרהורים על ספרות ורפואה – דילמות ביחסי רופא-חולה” בהוצאת הפקולטה לרפואה על שם סאקלר – אוניברסיטת תל-אביב.
הסדרה, על חמשת כרכיה, מהווה ספר הגות המציג היבטים רפואיים-מדעיים ואתיים משולבים קטעים פואטיים, וסוקר השתקפויות של נושאים אלה בעולם העתיק, בקורפוס ההיפוקרטי, בימי הביניים, ובתקופתם של אבן סינא והרמב”ם. בספר נסקרת התפתחותם בתרבות היהודית והעברית, תוך התייחסות לאתיקה הרפואית. דמותו של הרופא מוצגת מנקודת מבטה הרב ממדית של הסופרת ומתמקדת בדילמות שביחסי רופא-חולה.
רבי משה בן מיימון “הרמב”ם ” רופא סופר ומנהיג. ויקיפדיה
כרך זה “הרמב”ם והרפואה” הינו רחב יריעה; מעבר להיבטים ביוגרפיים, היסטוריים, התעמקות בספרות הרפואית שכתב הרמב”ם, בדמותו של הרמב”ם כרופא וגישתו לעולם הרפואה, השקפותיו לגבי דמותם של הרופא והחולה והקשר ביניהם בולט הספר בייחודו בהשוואה המפורטת שבין גישתו של הרמב”ם למחלות ולסיבות התחלואה לבין הגישה המקובלת בימינו.
המחברת כותבת במבוא: “הרמב”ם היה פורץ דרך יחסית לרקע התרבותי-מדעי של תקופתו, כאשר התפיסה הרפואית הרווחת בתקופתו התבססה על תורת ארבע הליחות של היפוקרטס וגלנוס ועל אמונות תפלות. לא נערכו מחקרים אנטומיים מעמיקים על גוף האדם ומסקנות התצפיות שבוצעו בעיקר על בעלי חיים יונקים יוחסו לגוף האדם. מדע האנטומיה הפיזיולוגית לא היה קיים וכמובן לא עמדו לרשות הרמב”ם ובני דורו אמצעי הבדיקה והמחקר שעומדים לרשות הרפואה המודרנית. הישגיו של הרמב”ם בתחום הרפואה התבססו על תצפיות מדוקדקות, אנמנזה ותגובות החולים והתבוננות במכלול חייהם, ועל עיון בכתביהם של הרופאים היוניים והערבים בני דורו ואלה שקדמו לו. כל אלה הובילו אותו לשלול גישות רפואיות מוטעות ולהסיק כללים מסוימים על האטיולוגיה הרפואית, תהליכי המחלות ודרך ריפוין, שחלקם מקובלים אף בימינו”.
המחברת מדגישה את היותו של הרמב”ם חוקר והוגה דעות עצמאי. הוא ראה עצמו כמבקר ראשון של גלנוס: “למרות בקיאותו בכל ספרי הרפואה בימיו, הוא לא חזר על דברי בעלי האסמכתא אלא הביא הוכחות משל עצמו לטעויותיו של גלנוס בנושאים רפואיים, ואף היה הראשון להוכיח אותו עליהן. הרמב”ם מצא בכתביו של גלנוס למעלה מארבעים סתירות בנושאי רפואה שונים, כגון הלמות הדופק, החום הטבעי, הליחות, האפילפסיה, המיגרנה, הסתעפות העצבים הראשיים, תפקוד הטחול והכבד ועוד. רוב רובו של ‘פרקי משה’ מכיל רפואה רציונלית ותצפיות רפואיות עצמיות של הרמב”ם. מלבד הדרבון למחקר עצמאי וביקורתי מנסה הרמב”ם בכתביו לשרש דעות קדומות ואמונות תפלות שכינה ‘שטות והבל רוח’. הוא ראה בחקירת הסיבה של המחלה כבעלת חשיבות מהמעלה הראשונה והעמדת האבחנה הנכונה היתה דרישתו העיקרית. הוא הטיף לחופש ועצמאות המחקר באופן בלתי תלוי ומשוחד מכל אוטוריטה וללא כל מיסטיקה ואי רציונליות”.
“הרמב”ם מעלה על נס את הקשר גוף ונפש ברפואה, כשהתלות ביניהם היא קומפלמנטרית גם בחיי היום יום ואף בעת מחלה ובתהליך הריפוי. ניתן לכנות את הרמב”ם כאבי הפסיכוסומאטולוגיה. בהקשר זה מתעכב הרמב”ם על מחלת הקצרת, המוגדרת על ידו כמחלת עצבים שניתן לטפל בה באמצעי דיאטה וטיפול נפשי לא פחות מאשר בתרופות”.
“הרופא הצטייר בעיני הרמב”ם כמורם מעם ובעל השכלה רחבה, שעליו להתבסס על לוגיקה, אמנות, ואינטואיציה. לרופא השלם בעיני הרמב”ם – ‘הרופא באשר הוא רופא’ – דרושה סינתזה של ידיעות מעמיקות במדע הרפואה ובמלאכת הרפואה, חזון אמנותי נפלא הכרוך בהשקפת עולם והרצון התמידי לעזור לכל חולה.
הרמב”ם מדגיש את גודל השפעתו של הרופא על החולה באמצעות הבנה לסבלו, לקיחת אחריות והפגנת חמלה.
על פי הרמב”ם על הרופא להקדיש את חייו לאומנותו ולגלות צניעות וענווה. אלו היו דרישות החכמים והרופאים הגדולים, החל מהיפוקרטס ועד ימינו. ואכן מושגים אלה מהווים גם כיום ערכי מופת שאליהם צריך לשאוף הרופא בעת שהשיטות והאמצעים העומדים לרשות הרפואה הולכים ומשתכללים”.
הרפואה לפי הרמב”ם “אינה חוכמה בלבד, ולא מעשה בלבד, ולא אמנות מופשטת, ולא ידיעת הקורות, ולא פסיכולוגיה וכו’ אלא כל הדברים יחד ‘כי אין מלאכת הרפואות כמלאכת הנגרות והאריגה שתיוודע על ידי ההרגל וישיגם (רק) בהשתנות המעשים. כי המעשה במלאכה הזאת הוא הולך אחרי העיון וההשגחה וכל איש שיחלה צריך בהכרח חדוש עיון ולא יאמר החולי הזה כחולי ההוא'”.
יחד עם זאת מדגישה המחברת את בקורתו של הרמב”ם על הרופא והשגותיו, על טעויות הרופא, כשהיא מביאה דוגמאות קונקרטיות מעניינות לטעויות רופאים, השקפותיו לגבי התייעצות עם מספר רופאים והטפתו למען הפגנת יחס של כבוד בין רופאים לעמיתיהם.
הרמב”ם קובע שעל הרופא להתייחס למטופל כאינדיבידואל, והטיפול חייב להיות “לפי איש איש”, מה שאנו מכנים כיום רפואה מותאמת אישית.
המחברת מדגישה את היכרותו של הרמב”ם עם מצבים רפואיים ומחלות המוכרות בימינו כדוגמת שלשולים למיניהם כולל דיזנטריה ופרזיטים במעי, עצירות, טחורים, כיב קיבה, מחלות כבד ודליות בוושט, גידולים סרטניים וגרורות סרטניות כמו גם מצבים המצריכים התערבות כירורגית כגון: כיב תריסריון שהתפוצץ בחלל הבטן, מחלות דלקתיות של המעי, אבצסים, סרטן המעי שהרמב”ם מצביע על הקשר בינו לבין שלשול דמי, שינוי בצבע היציאות וחסימות מעי. כמו כן מדגישה המחברת את בקיאותו של הרמב”ם בטוקסיקולוגיה ובהרעלות ואת גישתו למיני קדחת, שחפת, גאוט, אסתמה, סוכרת, מיגרנה, בריאות הנפש, רפואה מונעת, וחשיבות השמירה על הגיינה אישית וציבורית.
“דע כי הרפואה חכמה הכרחית לאדם מאוד, בכל זמן ובכל מקום, לא בעת החולי בלבד, אלא אפילו בזמן הבריאות”.
מאידך מצביעה המחברת על הפערים שבין גישת הרמב”ם למחלות השונות ולמה שמקובל בתקופתנו. דוגמה אחת מיני רבות מתייחסת למחלת הסוכרת.
כותבת המחברת: “בספרו פרקי משה מזכיר הרמב”ם את מחלת הדיאבטס. בפרק ח’ עמוד 69 מספר הרמב”ם שלא ראה את מחלת הדיאבטס בספרד ומרוקו ואף מוריו שלמד אצלם לא הבחינו בה, אולם במצרים מצא במשך עשר שנים 23 מקרים. ‘עלת דיאביטיס מעט שתראה אותה… כי אני עד היום הזה לא ראיתיה, אלא פעמיים לבד אמר משה, וכן אני לא ראיתיה במערב (במרוקו) ולא ספר לי אחד מן הזקנים (מוריו) שקריתי לפניהם, שראה אותה. אך אני פה במצרים, ראיתי מי שמצאו העילה, בכמו עשר שנים יותר מעשרים איש.’ הרמב”ם קושר את המחלה עם האקלים החם והמים המתוקים של הנילוס. “והנה זה ממה שיורה אותך, שזה החולי ברוב יולד בארץ חמה. ואולי יש למי הנילוס בשביל ערבותם (מתיקותם) בזה רושם!”
מעניין שהרמב”ם הכיר את תסמיני המחלה כגון: פולידיפסיה, פוליאוריה ואף את השתן המדולל והאפשרות של קטואצידוזיס. “העלה הנקראת באמת התרת השתן, ורבים יקראוה ‘דיאביטיס’ ורבים יקראוה ‘הצמא החזק'”.
“כשיהיה השתן דומה למים מהירה, והוא בעלה הנקראת דיאבטי, הנה זה הרע שבשתנים הבלתי מבושלים. ובעל העלה הזאת יצמא צמא גדול, וישתה שתיה רבה, וישתין מה ששתה מהרה. ומדרגת העלה הזאת בכליות והמקוה (המחלה קשורה לכליות ולשלפוחית השתן), כמו המעדת מים מן האצטומכא והמעיים.”
אם נזכיר רק מעט ממה שידוע כיום לגבי מחלת הסכרת נבחין ברוחב היריעה העצום הנובע ממחקרים שעוסקים באטיולוגיה ובפתופיזיולוגיה האחראים למחלה.
הסוכרת מסווגת על בסיס התהליך הפתוגני שגורם להיפרגליקמיה כאשר מדובר בשתי קטגוריות נרחבות: סוג 1 של סוכרת שנגרמת כתוצאה משילוב של גנטיקה, תנאים סביבתיים, גורמים אימונולוגים שמובילים להרס תאי בטא בלבלב שגורמים לחסר טוטאלי או כמעט טוטאלי באינסולין.
סוכרת מסוג 2 מכילה קבצה הטרוגנית של מחלות המאופיינות ברמות משתנות של תנגודת לאינסולין ועליה ברמת הגלוקוז בדם. שיבושים גנטיים או מטבוליים בפעילות האינסולין או בהפרשתו גורמים להפרגליקמיה מסוג 2 הנתנת כיום לטיפול תרופתי. בסוכרת מסוג 2 ישנו מרכיב גנטי חזק.
סוכרת יכולה להיגרם ממחלות הפוגעות בלבלב והרס של רוב איי בטא שבו לדוגמה סוכרת הקשורה למחלת הציסטיק פיברוזיס. ישנן מחלות הורמונליות כאשר הפרשת הורמונים שמתנגדים לפעולת האינסולין כגון: באקרומגליה או במחלת קושינג גורמים להתהוות המחלה.
ישנן מחלות ויראליות המעורבות בהריסת איי בטא בלבלב אך באופן נדיר הן גורמות לסוכרת. סוכרת הריון – מתפתחת בשל תנגודת לאינסולין כתוצאה משינויים מטבוליים שחלים בעת הריון מתקדם.
נושא מעניין וייחודי בספר, שלא הודגש בספרות אחרת שעוסקת ברפואת הרמב”ם, מתמקד בהתייחסותה של המחברת לקנביס ביהדות, בתקופת הרמב”ם וכיום.
בנוסף מופיעה בספר התייחסות הרמב”ם למזונות השונים בתוספת לטבלת צמחי מרפא הכוללת פירוט שמותיהם המדעיים, תכונותיהם, הטיפול בהם ברפואה העממית, אזכוריהם בספרי הרמב”ם, תכונותיהם והתרכובות שהם מכילים כולל רגישויות והתוויות נגד.
המחברת כותבת: “דווקא כיום, בעידן שבו הטכנולוגיות החדשות מתפתחות בקצב אקספוננציאלי ומתנגשות ברפואה השמרנית, ישנה סכנה להפיכת האדם לנתון סטטיסטי וחסר נשמה. לכן החלטתי לחזור 800 שנה אחורנית ולשוב ולעיין בגישתו הרפואית-חינוכית של הרמב”ם שהיה פורץ דרך יחסית לרקע התרבותי-מדעי של תקופתו. כל דור של רופאים, חוקרים ומדענים נסמך על אלה שקדמו לו. הרפואה של היום ממשיכה במידה רבה את גישתו הרציונליסטית, הפוזיטיביסטית וההוליסטית של הרמב”ם, ולכן בעידן החדש ברפואה, אני רואה חשיבות רבה לעיין בכתבי הרפואה של הרמב”ם והדרך שסלל בגישתו לבריאות, לאבחנה, ולטיפול, אל מול אלה המקובלים כיום, שעל בסיסם תקום ‘הרפואה החדשה'”.
כתבו על הספר:
פרופ’ שלמה שוהם
ד”ר לימור שריר, רופאה וסופרת, מיטיבה לגייס בעבורכם את אונה במיטבה כשהיא מביאה לידיכם את משמעות מקצוע הרפואה בתקופות שונות תוך התמקדות בתקופת הרמב”ם. יש בספר זה הארה הומניסטית ופילוסופית על אודות משמעות החיים ועל הצורך של הרופא להיות אידיאליסט ואידיאולוג, כי הרי בבסיס מקצוע הרפואה מצויות השאלות האתיות, והרופא, כאיש מוסר, ימצא הרבה כיווני דרך והכוונות מאירות עיניים בספר מחונן, מבריק ובהיר זה.
א. ב יהושע
הספר, על חמשת כרכיו, משלים את קורס ספרות ורפואה שתכננה ומנהלת ד”ר לימור שריר בפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר. ספר חשוב זה פותח בפני רופאים לעתיד דילמות מוסריות ורגשיות במגע בין חולה לרופא והינו מרחיב אופקים עבור כלל הרופאים ואף עבור הקהל הרחב.
פרופ’ נורית גוברין
הספר מרשים ביותר! נכללה בו כמות עצומה של חומר מ”שני צדי המִתרס”: זה הרפואי וזה הספרותי. נשמעים בו קולות מגוונים של סופרים ורופאים. רופאים המדברים על ספרות ועל רפואה וסופרים המדברים על רפואה ועל ספרות. אין ספק שזהו המבחר העשיר ביותר הקיים בנושא זה.
בכרך על הרמב”ם והרפואה יש שילוב מבורך של עבר והווה, של הבאת המקורות העתיקים העוסקים במחלות ובריפוין, עם אלה המתארים את מציאות ימינו בהווה, ובתווך, ביניהם, הבאת דברי הרמב”ם בהקשר ישן חדש זה. הספר יסודי ומפורט ועוסק בכללים אבל גם בהרחבה בפרטים. הרמב”ם מתגלה במלוא חשיבותו, כוחו וגדולתו, כמי שהבין את הנפש, את הגוף ואת הקשר ביניהם. רבות מעצותיו כוחן יפה גם לימינו אלה. התוכן מובא מתוך זווית הראייה הייחודית של לימור שריר כרופאה וסופרת.
פרופ’ אהוד גרוסמן
ספרה של ד”ר לימור שריר משלב מחקר ספרותי לצד תיאורים של מחלות ומצבים רפואיים, היבטים פילוסופיים, אתיקה רפואית, היסטוריה של הרפואה ודיונים משפטיים הנוגעים לעולם הרפואה. ד”ר שריר מתעכבת במחקרה על מורכבות הקשר רופא-חולה ועל הדילמות הסבוכות הניצבות לפתחו. מעניינת העובדה שהיא בוחנת אותן גם מזווית ראיה היסטורית. הקורא יוכל להיווכח, שרבות מהדילמות שהעסיקו את הרופאים לאורך ההיסטוריה זהות לאלה שבהן הם נתקלים בימינו. חיבורם של אלה לניתוח אספקטים רפואיים-מדעיים בפני עצמם שמובאים בספר, מעמידים במרכז את זוויות הראיה של הרופא והחולה אך גם את התייחסותם של אלה שמעברו האחר של המתרס, כאשר את סיפורי החולה שמופיעים בספר יוכלו הרופאים לתרגם לאנמנזה שהם מכירים מחייהם המקצועיים. אני מקווה שקריאת הספר תעודד ברופאי העתיד את היצירתיות ואת הפן האנושי ובאמצעותה הם יוכלו להתמודד עם כאב, חרדה ואובדן שישכלל את הדיאלוגים ויסיע להם במהלך חייהם המקצועיים להיפתח לרפלקסיה עצמית, לדכא את השחיקה, להגביר את האמפטיה והיכולת לתקשר עם החולים. אני מברך את ד”ר לימור שריר על היוזמה הברוכה.
פרופ’ יוסף מקורי
במשך כל שנות כהונתי כדיקן הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל-אביב עמדה לנגד עיני הכשרתם ההומניסטית של רופאי העתיד כחלק אינטגרלי מתהליך הכשרתם הרפואית. על כן ברצוני לציין את ספרה המחקרי רב היריעה של ד”ר לימור שריר: “הרהורים על ספרות ורפואה- דילמות ביחסי רופא-חולה” שבו היא משלבת מחקר ספרותי לצד תיאורים של מחלות, דיונים פילוסופיים, אתיים, והיסטוריים. הספר מתווה בצורה מקורית ומעמיקה את הקשר בין ספרות ורפואה תוך התמקדות בדילמות ביחסי רופא- חולה. בספר באה לידי ביטוי השתקפות דמותו של הרופא בעיני החולה, בעיני החברה ואף בעיני עצמו. אין לי ספק שקריאת הספר תעשיר את עולמם של הרופאים לעתיד, תעודד רפלקסיה עצמית, תגביר בהם את האמפטיה למטופלים ותתרום לפיתוח מיטבי של הדיאלוג רופא-חולה.
ד״ר שריר כתבה לנו:
“הרהורים על ספרות ורפואה- דילמות ביחסי רופא-חולה”
סופרת: לימור שריר
5 כרכים-1133 עמ’
הוצאת הפקולטה לרפואה על שם סאקלר
רכישת הספרים המודפסים: הוצאת כרמל-ירושלים
רכישת הספרים הדיגיטליים: e-publish
ניתן לרכוש גם לחוד את הכרך החמישי: “הרמבם והרפואה” – 277 עמ’
